Laporan Kasus
Laporan kasus pada Tn. M dengan diagnosa medik Hernia Inguinalis Lateral (HIL)
Tanggal pengkajian     : 10 November 2011
Tanggal Operasi          : 10 November 2011
Tempat Praktek           : Ruangan OK RS BDLUD
1.      Pre operatif care
Pada pukul 10.15 wib klien Tn. M dibawa dari ruangan perawatan dengan menggunakan brankar, identitas klien sebagai berikut :
a.       Identitas
Nama pasien          : Tn. M
Jenis kelamin         : Laki – laki
Usia                       : 40 tahun
Status perkwinan  : Kawin
Agama                   : Islam
Suku                      : Melayu
Pekerjaan               : Swasta
Alamat                  : Kp Bulang
Diagnosa medik    : HIL
2.      Keluhan utama
Pasien  mengeluhkan adanya benjolan pada selangkangan kanan yang terasa nyeri
3.      Riwayat penyakit
Pasien  mengeluhkan adanya benjolan pada selangkangan kanan sebesar telur ayam. Benjolan tersebut muncul semenjak 2 tahun yang lalu dan hilang timbul. Benjolan terasa nyeri. Pasien mempunyai riwayat penyakit malaria.
4.      Pemeriksaan fisik
Keadaan umum           : Baik
Tingkat kesadaran       : CM
GCS                            : E 4
                                      V 6
                                      M 5
Nilai normal GCS       : 15
Vital Sign                    : Tekanan darah : 120/80
                                     Nadi               : 80
                                     Suhu               : 36 C
                                     Pernafasan      : 22X/i
Insfeksi                       : -   frekuensi pernafasan 22X/i
-       Abdomen simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada kemerahan
-       Kulit bersih, sawo matang, tugor kulit normal
Palpasi                          : tidak ada nyeritekan pada bagian abdomen
5.      Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi :
            HB                  : 14,4 gr%
            Leukosit          : 5500 mm3
            Eritrosit           :4,8 jt/mm3
            Trombosit        : 189.000 mm3
PCV                : 45 V%
            Pemeriksaan urin :
                        Eritrosit           : 0-2 /LP
                        Leukosit          : 2-3 /LP
                        Epitel               : 5-7 / LP
            Gula darah acak : 95mg/dl
            SGPT                 : 23 u/I
Rontgen             : tidak ada kelainan
6.      Persiapan klien
a.       Klien dipakaikan baju OK
b.      Bulu pubis dan disekitar nya telah dicukur
c.       Puasa (mulai dari jam 1 malam)
d.      Hasil pemeriksaan laboratorium
e.       Hasil foto torak
f.       Inform consent
g.      Klien terpasang infus R/L 20 t/i
7.      Persiapan instrumen dan kamar operasi
-          Skapel
-          Pinset anatomis
-          Pinset serugis
-          Guntingan jaringan
-          Gunting benang
-          Nal pudel
-          Klem
-          Koher
-          Hak
-          Stiil dep
-          Pemegang disenfektan
-          Double hak
-          Duk klem
-          Gaun operasi
-          Duck besar                       : 2 buah
-          Puck sedang                     : 4 buah
-          Jas operasi                        : 4 buah
-          Hand scon                         : 4 buah
Alat penunjang
-          Diatmi congulation             : 1 buah
-          Oksimeter                         : 1 buah
-          Suction pump surgery        : 1 buah
-          Monitor                            : 1 buah
-          Lampu operasi                  : 1 buah
-          Meja instrument                : 1 buah
-          Benang
-          Cromic                             : 1 buah
-          Plain                                 : 1,2/0
-          Silk                                   : 1,2/0 , 3/0
-          Polypropylene                   : 3/0
8.      Pelaksana operasi
Operator                      : dr. Robet. SP.B
Asisten                        : Perawat Dame dan Shaleh
Perawat sirkulasi         : Perawat dadang
Ahli anastesi                : Perawat aida
Jenis anastesi               : Anastesi spinal
Obat anastesi               : Bupivacaine Spinal 5mg
9.      Persiapan diruang penerimaan / pre operasi
Pukul 10:15 BBWI         : klien berada di ruang transit untuk menunggu dilakukannya tindakan operasi oleh tim operasi. Klien memakai baju operasi
Pukul 10:31 BBWI         : klien dibaringkan di brangkar oleh prawat
Pukul 10:33 BBWI         : perawat melakukan pengkajian pre operatif kepada klien
Pukul 10:35 BBWI         : tim operasi melakukan persiapan alat-alat untuk operasi, melakukan persiapan kamar operasi, melakukan persiapan personel untuk melakukan tindakan operasi.
10.  Intra operasi
Pukul 10:40 BBWI     : klien dinaikkan ke meja operasi
Pukul 10:45 BBWI       : perawat anastesi menyiapkan obat, posisi klien untuk dilakukan tindakan anastesi, melakukan injeksi lumbal (Bupivacaine Spinal 5mg), melakukan injeksi IV Bolus (Onasentron 8mg)
Pukul 10:50 BBWI       : Operator dan asisten perasi mencuci tangan dengan menguunakan antiseptic hybrid scrub dengan teknik sterelisasi lalu dibilas dengan alcohol 96% (scrubbimg), operator dan asisten operasi memakai jas operasi (gowning), selanjutnya memakai sarung tangan steril (gloving)
Pukul 11:00 BBWI       : Asisten operasi mendesinfeksi daerah insisi dengan bethadine (iodium providen) 10%. Dimana tubuh klien ditutup dengan kain steril yang dimulai dari kaki, bagian kepala samping kanan dan kiri, untuk membentuk batas tegas operasi atau daerah insisi
Pukul 11:10 BBWI       : insisi 1-2 cm di atas ligamentuminguinal sehingga tembus searah dengn seratnya, sayatan diperluas dari lateral hingga cincin internalsampai tuberculum pubicum. Pisahkan dan ligasi vena dari jaringan subkutan. Selanjutnya insisi di bersihkan dan ditutup oleh kasa steril yang sudah diberi bethadin 10% lalu diplester operator dan asisten melepas jas operasi, mencuci tangan, perawat instrumen mencuci alat-alat dan membersihkan kamar operasi.
Pukul 11:30 BBWI       : klien selesai operasi selanjutnya dipindahkan ke RR (Recovery room)
11.  Post operasi care
Klien dipindahkan keruangan RR pukul 11.30 BBWI dengan kesadaran CM, klien terpasang infuse R/L dengan 20 tetes. Hasil TTV yaitu :
a.       TTV (Post operasi) 11.35
Tekanan darah       : 120/90
Nadi                      : 90x/menit
Suhu                      : 36C
Pernafasan             : 20x/menit
b.      TTV (Post operasi) 12.00
Tekanan darah       : 110/80
Suhu                      : 35 C
Nadi                      : 86x/menit
Pernafasan             : 20x/menit
c.       Instruksi dokter
Bedrest                  : total
Diit                        : bubur saring
d.      Terapi medis
Tramadol               : 2x1
Deksa                    : 2x1
Ranitidine                         : 2x1
Efinefrin                : 2x1
12.  Analisa data
No
Data
Etiologi
Problem
1.
DS :
-          Klien mengatakan lemas untuk bergerak
DO :
-          Klien tampak lemah
-          Klien terpasang infuse R/L
Tindakan


Adanya insisi bedah
Aktifitas terbatas
Kurang perawatan diri
Deficit perawatan diri
2.
DS :
-          Klien mengatakn menggigil
-          Klien mengatakan kedinginan
DO :
-          Klien tampak tremor
-          Klien memakai selimut dari kaki hingga kepala
-          Suhu 35 C
Tindakan opersi
 

Suhu ruangan
 

Perubahan suhu tubuh
Hipotermi
3.
DS :
-          Klien mengatakan asupan nutrisi berkurang
-          Klien mengatakan tubuhnya lemah
DO :
-          Terdapat luka insisi
-          Terdapat jahitan diperut
Asupan nutrisi berkurang
Daya tahan tubuh menurun
 

Infaksi mikro organisme
 

Resti infeksi
Resiko tinggi infeksi
                       
Daftar Pustaka
Doengoes, Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta; EGC
Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta; Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI
Smeltzer,Suzanne. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 3. Jakarta; EGC
Istiqomah, Indriana. 2004. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan   HIL. Jakarta; EGC

0 komentar:

Poskan Komentar

 
Top