FORMAT LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KEPERAWATAN DEWASA)
1.
Laporan pendahuluan
Terdiri dari:
a. Definisi penyakit
b. Etiologi
c.
Manifestasi Klinik
d. Patofisiologi pathway
e. Pengelolaan Medis
f.
Data fokus pengkajian
·
Wawancara
·
Pemeriksaan Fisik (persistem)
·
Pemeriksaan diagnostik
g.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
h.
Perencanaan
·
Tujuan
·
Intervensi dan rasionalisasi
i.
Daftar Pustaka
2.
Pengkajian data sesuai dengan hasil:
·
Wawancara
·
Pemeriksaan fisik (persistem)
·
Pemeriksaan diagnostik
·
Terapi pengobatan
3.
Analisa data
4.
Perencanaan
·
Diagnosa keperawatan
·
Tujuan
·
Rencana tindakan/intervensi
·
Rasionalisasi
5.
Implementasi
6.
Evaluasi
CONTOH FORMAT
LAPORAN KASUS
Tgl/jam
MRS
: 5 April 2010/10.00 WIB
Ruang
: RC
No. Register
Medik (RM) : 99.10.10
Dx.
Medis
: TB Paru
Tgl.
Pengkajian
: 6 April 2010
I. IDENTITAS
1. KLIEN
NAMA
: Tn.
A
UMUR
: 50 Tahun
JENIS
KELAMIN
: Laki-laki
AGAMA
: Islam
SUKU/BANGSA
: Sunda/Indosensia
PENDIDIKAN
: SMA
PEKERJAAN
: Buruh Bangunan
STATUS
: Menikah
ALAMAT
: Gang Dahlia No.17 Plaju Palembang
2. PENANGGUNG JAWAB
NAMA
: Ny.I
UMUR
: 50 Tahun
JENIS
KELAMIN
: Perempuan
PEKERJAAN
: Buruh Pabrik
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Istri Klien
ALAMAT
: Gang Dahlia No. 17 Plaju Palembang
II. RIWAYAT
KESEHATAN
- KELUHAN UTAMA (Hear and Now)
Bentuk 1: Batuk
berdahak
Bentuk 2:
a.
Alasan MRS
Batuk berdahak
sejak 2 minggu SMRS, dahak kental disertai sesak napas
b.
Keluhan utama (keluhan saat pengkajian)
Batuk Berdahak
- RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
.............................................................................(Kembangkan
dengan metode PQRST, bila memungkinkan semua item atau beberapa item sesuai
kebutuhan)
•
P:
Paliative provokatif/provoking Incident
Apa yang menyebabkan gejala?
Apa yang bisa memperberat?
Apa yang bisa mengurangi?
•
Q:
Quantity quality
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauh mana gejala dirasakan?
•
R:
Region: radiasi
Di mana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?
•
S:
Severity (Scale)
Seberapakah tingkat keparahan
dirasakan?
Pada skala berapa?
•
T:
Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?
Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu kiri, nyeri seperti ditususk-tusuk,
skala nyeri 5-6, timbul saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat
Batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu, dahak kental, tidak bercampur darah,
disertai sesak napas.
Diare sejak 2 hari yang lalu, encer ada ampas, tidak ada darah, ±10 x/hari,
diare selalu disertai dengan muntah, tiap makan atau minum juga selalu
dimuntahkan.
Upaya yang
telah dilakukan.................................
Upaya untuk
mengurangi baik bersifat rasional atau irasional
Contoh:
- Klien banyak mengkonsumsi air hangat
- Klien membeli obat batuk yang dijual bebas
- RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
(yang
berhubungan dengan penyakit yang diderita klien saat ini/penyakit yang mungkin
mempengaruhi atau dapat dipengaruhi oleh penyakit yang diderita klien) baik
penyakit atau tindakan operasi
- Pernah menderita TB kelenjar 5 tahun yang lalu tetapi tidak selesai mengikuti program pengobatan TB (hanya 2 bulan saja)
- RIWAYAT ALERGI
- RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
(kemungkinan
penyakit keturunan, penyakit yang menular akibat kontak langsung maupun tidak
langsung antar anggota keluarga, riwayat alergi dalam satu keluarga)
GENOGRAM (3
generasi)
- KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT (Diutamakan untuk penyakit infeksi, penyakit akibat kerja)
Faktor-faktor
lingkungan yang mempengaruhi
a.
Sebagai sumber penularan
b.
Adanya polusi udara
c.
Pencemaran lingkungan yang lain
d.
Perubahan iklim
e.
Situasi dan kondisi lingkungan yang meningkatkan
risiko trauma
Contoh:
Rumah berada
diperkampungan padat penduduk dan ada salah satu tetangga yang menderita TB
paru
III. POLA
AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola nutrisi
Makan
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
Frekuensi
|
||
Jenis
|
||
Porsi
|
||
Total
Konsumsi
|
Kalori
|
kalori
|
Keluhan
|
Intake
nutrisi inadekuat, anoreksia
|
|
Minum
|
||
Jumlah
|
Liter
|
|
Jenis
|
||
Keluhan
|
2. Pola eliminasi
Eliminasi Uri
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
Frekuensi
|
x/hari
|
|
Pancaran
|
||
Jumlah
|
Cc
|
|
Bau
|
amoniak
|
|
Warna
|
Kuning jernih
|
|
Perasaan
setelah BAK
|
||
Keluhan
|
||
Eliminasi
Alvi (BAB)
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
Frekuensi
|
||
Konsistensi
|
||
Bau
|
Khas
|
|
Warna
|
||
Keluhan
|
3. Pola aktivitas
Aktivitas
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
Mobilitas
Rutin
|
||
Waktu
senggang
|
||
Mandi
|
||
Berpakaian
|
||
Berhias
|
||
Toileting
|
||
Makan Minum
|
||
Makan Minum
|
||
Tingkat
Ketergantungan
|
4. Pola Istirahat tidur
Aktivitas
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
Jumlah jam
tidur siang
|
||
Jumlah jam
tidur malam
|
||
Pengantar
tidur
|
||
Gangguan
tidur
|
||
Perasan waktu
bangun
|
IV. PENGKAJIAN
FISIK
- KEADAAN UMUM
·
Sakit/nyeri: []Berat []Sedang []Ringan
·
Status gizi: []Gemuk []Normal []Kurus
·
Sikap:[]Tenang []Gelisah []Menahan Nyeri
·
Personal Hygiene:[]Bersih []Kotor
·
Lain-lain............................................
- DATA SISTEMIK
a.
Sistem Persepsi Sensori
·
Pendengaran []Normal []Kerusakan ka/ki []Tuli ka/ki
[]Alat Bantu Dengar []Tinitus
Keterangan.........................................................................
·
Penglihatan: []Normal []Kaca Mata []Lensa Kontak
[]Kerusakan ki/ka []Kebutaan ka/ki []Katarak ka/ki
Keterangan.........................................................................
·
Pengecap, Penghidu: []Normal []Gangguan indera pengecap
[]Gangguan indera penghidu
Keterangan.........................................................................
·
Peraba: []Normal []Gangguan indera peraba
Keterangan........................................................................
b.
Sistem Pernafasan
Frekuensi:
......x/m, kualitas: []Normal, []Dangkal []Cepat
Batuk: ya/tidak
Suara nafas: []Bersih []Ronchi []wheezing
Sumbatan jalan
nafas: []sputum []lendir []Darah []ludah
Lain-lain......................................................
c.
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah:
......mm/hg, Denyut Nadi:....x/menit
Irama:[]Teratur
[]Tidak teratur
Kekuatan: []Kuat
[]Lemah, Akral: []Hangat []Dingin
Pengisian Kapiler;
[]< 3 detik []> 3 detik
Edema: [] Tidak
ada [] Ada di............................
Lain-lain.....................................................................
d.
Sistem Saraf Pusat
Kesadaran:
[]Composmentis []Apatis []Somnolen [] Soporous [] Coma,
GCS:....................
Bicara:
[]Normal []tak jelas []Kacau [] Afasia
Pupil: []
Isokor [] Anisokor
Orientasi
waktu: baik/buruk
Orientasi tempat:
baik/buruk
Orientasi orang:
baik/buruk
Lain-lain....................................................................
e.
Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan
:[]Normal []Meningkat []Menurun []Mual []Muntah
Mulut dan
Tenggorokan [] Normal []Lesi, Mukosa:....................
Kemampuan
Mengunyah []Normal []Kurang []Kesulitan
Kemampuan
Menelan [] Normal [] Nyeri menelan
Perut: []Normal
Hiperperistaltik []Tidak ada bising usus
[] kembung []
Nyeri tekan kuadran.............../bagian..............
Colon dan Rectum:
BAB []Normal []Konstipasi.......hari
[]Diare......x/.......jam
[]Inkontinensia [] Melena []Hematemesis
Lain-lain.............................................................................
f.
Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak
[]Penuh []Terbatas
Keseimbangan
dan cara jalan:[] Tegap [] Tidak tegap
Kemampuan
memenuhi aktifitas sehari-hari []Mandiri []Dibantu sebagian []Dibantu
sepenuhnya []Menggunakan alat bantu berupa..............
Genggaman tangan:
[]Sama kuat [] Lemah kanan/kiri
Otot Kaki [] sama
kuat [] Lemah kanan/kiri
Lain-lain.............................................................................
g.
Sistem Integumen
Warna kulit: []
Normal []Pucat []Sianosis []Ikterik
[]Lainnya..........................................................
Turgor: []Baik
[]Buruk, Luka []Tidak ada []Ada pada.................
Memar: [] Tidak
ada [] Ada pada...........................................
Kemerahan: []Tidak
ada [] Ada pada.....................................
Lain-lain..............................................................................
h.
Sistem Reproduksi
Infertil: []Ada
[] Tidak ada
Masalah
menstruasi : [] ada [] Tidak ada
Lain-lain.............................................................................
- Data Penunjang (Pemeriksaan Diagnostik)
(Hasil-hasil
pemeriksaan laboratorium, radiologi, EKG, EEG, dll)
- Terapi yang diberikan
..............................................................................................
V. PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL
1.
PSIKOLOGIS
- Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah..................
- Cara mengatasi perasaan tersebut..............................................
- Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan..........................
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan....................................
- Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada.................
2.
SOSIAL
- Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah............................
- Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah...........................
- Cara mengatasinya...................................................................
- Pandangan klien tentang aktifitas social di lingkungannya.............
3.
BUDAYA
- Budaya yang diikuti klien adalah budaya .......... yang aktifitasnya adalah........................
- Keberatannnya dalam mengikuti budaya tersebut adalah.....................
- Cara mengatasi keberatan tersebut adalah.....................................
4.
SPIRITUAL
- Aktifitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari adalah.......................
- Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan adalah ..............................
- Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan tersebut..................................................................................
- Upaya klien mengatasi perasaan tersebut...........................................
- Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami..........................................................
Palembang,..................................
Mahasiswa,
......................
NIM
a.
FORMAT ANALISA DATA
Nama
Pasien
: Tn. A
Umur
: 55 Tahun
Diagnosa
Medis : TB Paru
No.
RM
: 99.10.10
NO
|
DATA
|
PENYEBAB
|
MASALAH
|
1
|
DS:
·
Klien mengeluh batuk berdahak sejak 2 minggu yang
lalu
·
Klien mengeluh dahaknya sulit dikeluarkan
·
Klien mengeluh napasnya sering sesak
DO:
·
RR: 28X/menit
·
Sekret kental
·
Terdapat tarikan dinding dada kedalam
·
Ronkhi positif
|
Reaksi inflamasi kuman TB
¯
Membentuk kavitas dan merusak parenkim paru
¯
Edema trakeal
Peningkatan produksi secret
¯
Batuk produktif
Sesak napas
Penurunan kemampuan batuk efektif
|
Ketidak
efektipan bersihan jalan napas
|
b.
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan
bersihan jalan napas yang b.d sekresi mukus yang kental
2. Kerusakan
pertukaran gas b.d kerusakan membran alveolar-kapiler
3.
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d
keletihan, anoreksia, dispnea, peningkatan metabolisme tubuh
2 pendekatan:
Hirarki Abraham
maslow?
Pendektan Body
system (Breating, blood, brain, bladder, bowel, bone)
c.
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
Pasien
: Tn. A
Umur
: 55 Tahun
Diagnosa Medis :
TB Paru
No.
RM
: 99.10.10
NO
|
TGL MUNCUL
|
DP
|
TGL TERATASI
|
PARAF
|
d.
FORMAT NCP (NURSING CARE PLAN)
Nama
Pasien
: Tn. A
Umur
: 55 Tahun
Diagnosa
Medis : TB Paru
No.
RM
: 99.10.10
NO
|
DP
|
TUJUAN & KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
PARAF
|
1
|
1
|
Dalam waktu 2x24
jam setelah diberikan intervensi jalan napas kembali efektif
Dengan kriteria
hasil:
-
Batuk berkurang
-
Klien mampu melakukan batuk efektif
-
RR normal(16-20x/m) tanpa menggunakan otot bantu
pernapasan
- Bunyi napas normal (tidak ada ronkhi)
|
1.
Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama,
kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas)
2.
Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter,
volume sputum
3.
Berikan posisi fowler/semifowler tinggi dan bantu
klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
4.
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi agen
mukolitik
|
1.
Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis,
ronkhi menunjukkan akumulasi secret dan ketidak efektifan pengeluaran sekresi
yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan peningkatan
kerja pernapasanan
2.
Pengeluaran akan sulit bila secret kental (efek infeksi
dan hidrasi yang tidak adekuat)
3.
Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan
menurunkan up[aya napas, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan secret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan
4.
Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan
perlengketan secret paru untuk memudahkan pembersihan
|
e.
FORMAT IMPLEMENTASI
Nama
Pasien
: Tn. A
Umur
: 55 Tahun
Diagnosa
Medis : TB Paru
No.
RM
:
99.10.10
NO DP
|
HARI/TANGGAL/WAKTU
|
IMPLEMENTASI
(RESPON)
|
PARAF
|
1
|
Selasa/6
April 2010
08.30 WIB
|
1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan,
irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas)
Implementasi:
Menghitung RR (Respon: RR 27x/m, teratur, terdapat
tarikan dinding dada kedalam )
a.
Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter,
volume sputum
b.
Berikan posisi fowler/semifowler tinggi dan bantu
klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
c.
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi agen
mukolitik
|
f.
FORMAT EVALUASI
Nama
Pasien
: Tn. A
Umur
: 55 Tahun
Diagnosa
Medis : TB Paru
No.
RM
:
99.10.10
No DP
|
Tanggal dan
waktu
|
Catatan
Perkembangan
|
Paraf
|
1
|
7 April
2010/08.00 WIB
|
S: Masih
mengeluh batuk berdahak, sesak berkurang
O: RR 24x/m,
Ronkhi positif, secret masih kental
A:
Ketidakefektipan bersihan jalan napas
P: Rencana
tindakan 1,2,3,4 dilanjutkan
I: -Mengkaji
fungsi pernapasan,
-Mengatur posisi
-Memberi obat bronkodilator
-Merngajarkan batuk efektif
E: -RR 22x/m
teratur
-Posisi istirahat klien fowler
-Klien mendapat bisolvon 3x 500mg
-Klien dapat melakukan batuk efektif
R: tujuan
tercapai sebagian, rencana tindakan diteruskan
|
Sumber :
http://nsyadi.blogspot.com/2011/12/askep-kmb.html
Post a Comment